Inschrijven

Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk! U kunt zich inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen. Indien u hulp nodig heeft bij het invullen van het formulier, bel de huisartsenpraktijk.

Belangrijk: in geval van spoed moet de huisarts binnen 15 minuten bij u kunnen zijn. Twijfelt u of u te ver weg woont, bel ons dan a.u.b. voor overleg.

Om uw inschrijving definitief te maken, kunt u na het invullen van het inschrijfformulier, naar de praktijk komen voor een eenmalige identificatie (dit kan met paspoort, ID kaart of rijbewijs).

Geef vervolgens uw oude huisarts door dat u van huisarts verandert.

Wij stellen een kennismakingsgesprek op prijs. U kunt hiervoor een afspraak maken bij de assistente.

Inschrijfformulier

Vul het onderstaande formulier zo uitvoerig mogelijk in.







Indien u samenwoont met met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?